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Tenue, conservation et conditions d’accès au dossier médical

Mis à jour : jeudi 15 juin 2017 Écrit par Claire-Isabelle BRAIDA

Nous constatons que de nombreux médecins se trouvent confrontés à des interrogations concernant notamment les dossiers médicaux de leurs patients.
Dès lors, le Conseil départemental de l’Ordre des médecins est régulièrement sollicité par des médecins ; par exemple sur les modalités d’accès au dossier médical d’un patient mineur, décédé etc... ou bien encore sur les modalités de conservation des dossiers médicaux lors de l’arrêt de l’activité médicale (changement d’activité, départ à la retraite...) Ainsi, quid d e la tenue, de la conservation ou encore
des conditions strictes d’accès au dossier médical ?

La tenue
Une loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite « Loi Kouchner » reconnaît à toute personne le droit d’être informée sur son état de santé, et d’avoir accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels et établissements de santé.
Elle précise par ailleurs que toutes ces informations sont consignées dans un dossier médical.
En outre, cette loi garantit à chaque patient le respect de sa vie privée et le secret des informations le concernant, et donc la confidentialité dudit dossier médical ; que ce dernier soit sous forme papier ou bien informatisée.
Un dossier médical doit être constitué pour chaque patient : en vertu de l’article 1112-2 du Code de la Santé Publique, ce dernier contient les éléments nécessaires à la prise en charge du patient tels que : les antécédents et facteurs de risques, les conclusions de l’évaluation clinique initiale, les comptes rendus et résultats d’examen, les prescriptions effectuées…

La conservation
Il s’agit ici de savoir qui est réellement responsable de la conservation des dossiers médicaux : deux cas essentiels sont ici à distinguer très clairement.
• Au sein d’un cabinet libéral/ structure privée : c’est uniquement le médecin qui a constitué le dossier médical qui doit se charger de la conservation de ce dernier.
Précisons ici que les notes strictement personnelles du médecin ne font pas partie intégrante du dossier médical.
• Au sein d’un établissement de santé : le directeur de l’établissement, qui n’a cependant pas accès à son contenu, est tenu de la conservation des dossiers médicaux des patients.
En outre, il convient d’indiquer que lorsqu’un médecin cesse son activité, il est responsable de la conservation des dossiers qu’il a constitués : les dossiers médicaux ne sont en aucun cas transmis automatiquement au médecin qui lui succède.
Il revient clairement au patient de décider du choix d’un autre médecin et de demander que son dossier médical lui soit transmis ou bien alors, il lui appartient de récupérer une copie dudit dossier.
En l’absence de textes légaux ou régle-mentaires déterminant la durée de conservation des dossiers médicaux des médecins libéraux, il a été d’usage de conseiller un archivage de 30 ans, durée correspondante au délai de prescription en matière civile.
A cet égard, précisons qu’en son article L.1142-28, le Code de la Santé Publique a ramené ce délai de conservation des dossiers médicaux à 10 ans à compter de la prescription du dommage : toutefois, cette réduction de 30 à 10 ans ne s’applique qu’aux actes/préjudices causés à compter de la publication de la loi Kouchner au Journal Officiel, c’est-à-dire à compter du 5 mars 2002.
De plus, le législateur a fixé comme point de départ dudit délai la consolidation du dommage (et non la première constatation médicale du dommage).
Dans ces conditions, l’alignement sur le délai de 20 ans retenu dans les établissements de santé pour la conservation des archives paraît raisonnable et c’est donc celle-ci que nous recommandons, tout en précisant que pour les patients mineurs, ce délai court à compter de leur majorité.
En conséquence, et pour résumer : d’une part, concernant les actes médicaux pratiqués avant le 5 mars 2002, on ne peut conseiller qu’une conservation de minimum 30 ans, ceci au regard des précisions précédemment énoncées.
D’autre part, concernant les actes médicaux pratiqués après le 5 mars 2002, il semble judicieux de conseiller une conservation de dix ans à compter de la consolidation du dommage du patient.
Toutefois, il apparaît qu’un tel délai pourrait s’avérer trop court dans certains cas : ainsi, il semble exister un intérêt non-négligeable à s’aligner sur le délai minimal qui s’impose aux établissements de santé, délai de 20 ans.

L’accès au dossier médical
1. D’une part, s’agissant du patient majeur et ses proches en cas de décès : depuis la loi précitée de 2002, le patient majeur peut consulter son dossier médical gratuitement ou demander la délivrance de copies des informations y figurant, en acquittant les frais de reproduction et éventuellement d’envoi.

De plus, le patient dispose de la possibilité de demander à ce que son dossier médical soit transmis à un autre médecin de son choix ou à une personne expressément mandatée à cet effet, qui devra justifier de son identité.
Enfin, les ayants droit, le concubin ou le partenaire lié par un PACS du patient décédé y ont également accès avec restriction, sauf si le défunt s’y est opposé de son vivant : leur demande doit alors se voir justifiée par l’un des objectifs suivants : « connaitre les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir leurs droits » (article
L.1110-4 du Code de la Santé Publique).
Ainsi, ils doivent justifier de leur identité et de leur qualité puis préciser le motif, parmi les trois cités, qui justifie leur démarche. Ils ne peuvent recevoir communication que des seules informations nécessaires à la réalisation de l’objectif précis poursuivi.   

2. D’autre part, s’agissant du patient mineur : le droit d’accès au dossier médical est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, excepté si le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le concernant soient communiquées au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale.
Dans cette dernière hypothèse, le médecin sollicité doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de ces informations au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale. Ces derniers ne peuvent avoir accès aux informations tant que le mineur maintient son opposition.

3. Enfin, s’agissant du patient majeur protégé : en principe, c’est le patient protégé qui dispose du droit d’accès à son dossier médical, quelle que soit la mesure de protection.
Par conséquent, la personne chargée de la mesure de protection n’a pas nécessairement un droit d’accès au dossier médical.

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